MODELLO A
REGIONE LAZIO
Direzione Sviluppo Agricolo 
Ambito del Comune  di POGGIO MOIANO(RI)

ISCRIZIONE U.M.A. ( UTENTE DI MOTORI AGRICOLI)

Il sottoscritto ..............................................................................C.F....................................................................

nato il 	a 	........................................ Pr. ....................................

e residente a ........................................................................................................... Pr . ......................................

in Via ................................................................n  ...........  CAP.......................Tel..............................................

nella qualità di 	.....della Ditta/Società ......................................................................

con Sede in .................................................. Via .......................................................n. ........... CAP. ................

•	Chiede di essere iscritto quale Utente Motori Agricoli, impegnandosi ad osservare le norme di legge e ad attenersi alle disposizioni dell'Ente;
	A tal fine, consapevole delle sanzioni penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, del fatto che, in caso di esibizioni di documenti o atti falsi e comunque non più rispondenti a verità, decadrebbe dai benefici eventualmente conseguiti con il provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, così come previsto, rispettivamente dagli art. 76 e 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.
DICHIARA
	
Sotto la propria responsabilità
	
di essere iscritto all’Ufficio IVA per l’attività ..................................................................................................
..................................................................................................... al n. ........................................................;
di essere iscritto al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di  ..............................R.E.A N°……................... a decorrere dal............................... Sezione speciale imprese agricole.  

   titolare di impresa agricola
in qualità di                                      	titolare di impresa che effettua lavorazioni agromeccaniche
                                                Altro ........................................................................................................

     di essere conduttore dell’azienda agricola come segue:

1)	comune ............................................................... località ....................................................................... 
foglio ........ part. ........................ sup. ha .............. in qualità di:    proprietario    affittuario            
riportare gli estremi dell’atto di possesso comprensivi della registrazione/trascrizione: _________________________________________________________________________________
2)	 comune ............................................................... località ....................................................................... 
foglio ....... part. ......................... sup. ha .............. in qualità di:  proprietario    affittuario                
_________________________________________________________________________________
3)	comune ............................................................... località ....................................................................... 
foglio ....... part. .................................. sup. ha .............. in qualità di:  proprietario     affittuario                
riportare gli estremi dell’atto di possesso comprensivi della registrazione/trascrizione: 
_________________________________________________________________________________

	
Sup. di ogni Azienda	
RIPARTIZIONE COLTURALE DI CIASCUNA AZIENDA	
Azienda
n.	In totale
(sup. agr.
e forestale)

Ha	Lavorabile
o tratt. con
mezzi mecc

Ha	
Seminativo
	
Prato perm.	
Vigneto

Ha	
Olive
to

Ha	
Frutteto

Ha	
Orto

Ha	
Bosco

Ha	
Serre

Ha	
........

........	
.........

.........	
........

........	
			Irr.
Ha	Asc.
Ha	Irr.
Ha	Asc.
Ha										

1																

2																

3																

4																

Note:  …………………………………………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

che  l’impresa agricola é  dotata  delle  macchine sotto elencate:

N.	Genere
	Marca e tipo
	
Matr. motore
o telaio	
Targa stradale	
Targa motore
agr. (triang.)	
Kw	
Tipo
Carb.	
GENERALITA’ DEL TITOLARE (se diverso dal dichiarante)	
1									
2									
3									
4									
5									
6									
7									
8									

b)	il sottoscritto dichiara inoltre che l’impresa:
    di chiedere carburante agricolo a prezzo agevolato;
    di non chiedere carburante agricolo a prezzo agevolato;
    Altro............................................................................................................................................................
          ...................................................................................................................................................................
Ai sensi dell’art. 10 della L. 675/96, il sottoscritto autorizza l’acquisizione e il trattamento dei dati contenuti nel presente modello e negli eventuali allegati, anche ai fini dei previsti controlli da effettuarsi da parte delle Amministrazioni a ciò autorizzate.

FIRMA DEL DICHIARANTE
Poggio Moiano  ..............................................	...................................................

ALLEGATI

  Copia del documento di identità
  Certificati o visure catastali 
  Contratti affitto, compartecipazione, noleggio ecc. 
  Copia Partita IVA
   Iscrizione registro imprese

Altro   	(specificare) .......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Spazio riservato all'Ufficio

	Vista la domanda presentata in data 	prot. n. ...................................................... 

           FAVOREVOLE  	         NON  FAVOREVOLE

ALL'ACCOGLIMENTO DELLA STESSA PER I BENEFICI 
CONNESSI ALL'ISCRIZIONE COME U.M.A.

GIUDIZIO DI IDONEITA'  (da compilare solo in caso di esito non favorevole, oppure limitato al solo rilascio dell’attestazione prevista dall’art. 294 del DPR 16.12.1992 n. 495 3° comma, per la immatricolazione, rilascio della carta di circolazione e del certificato di idoneità tecnica, trasferimento di proprietà delle macchine agricole)

...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

Data _______________________

L’Istruttore____________________          Il responsabile del procedimento _______________________